基于数据元素的结构化电子病历的现状分析与实现

基于数据元素的结构化电子病历的现状分析与实现
2006-11-27 15:55

电子病历是所有医院信息系统所共有的基础平台，(因为电子病历不仅包括医院而且涉及区域卫生信息网EHR，故本文中讨论的电子病历仅指医院内的电子病历即EMR)，它围绕与患者就医行为的流程，贯穿患者从入院、就诊、检查、治疗处置、疗效评估、费用结算的全过程，涉及到医院的各个部门和人员，将起到提高医疗服务质量，降低医疗差错事故，减少或控制管理费用，提高医院管理水平的作用等，是实现以“以病人为中心”信息化战略的核心内容。
目前国内的电子病历厂商可分为三类：一是专业电子病历软件商如南京海泰，仰德思特，安博维，广东陆总等，二是提供独立产品的HIS厂商如东华合创，上海金仕达卫宁，广州灏翰，四川银星等，这些公司一般以独立或集成的系统提供电子病历功能，三是以模块或组件方式提供电子病历功能的HIS厂商，这类公司为数众多。但从另一角度来看，电子病历的内涵和外延都不是一个产品能够包括的，它涉及CIS，RIS，PACS，LIS，HMIS等所有与临床相关的系统。而传统病历的电子化是目前电子病历的实现重点。一、结构化电子病历的现状分析 从上面提到的，电子病历不仅包括现有的文本病历的内容，而且还包括了来自所有与临床相关的系统的信息，现有的病历中大概将近一半来自其它系统的信息，电子病历中这个比例将扩大，这一部分信息由于来自其它系统，大多已经结构化了，所以关键在系统间的集成和整合，在信息的标准化；另一部分是由医护人员输入的文本内容，文本内容的结构化的难点在几个方面，一是病历格式多种多样，传统病案设计上存在缺陷，二是病历从容器到内容的结构化。目前国内产品在结构化电子病历方面，比较突出的厂商是南京海泰、仰德思特，安博维，广州陆总等，这几个公司的产品均提出了一些独特的功能，特别是在文本病历的输入上，但也存在问题，主要体现在：一、文本内容并不是完全结构化的，屈从于为加快病历输入采用了半结构化，甚至使用大段文字的复制粘贴，这样的信息无法为下一步实现临床决策支持提供内容支持，二、与相关系统的集成不足。特别是前一点，将不能为下一步电子病历的高级应用打下基础，即使实现电子病历，今后的信息也无法充分利用。因此实现电子病历的结构化输入是我们的必然选择。二、基于数据元素的结构化电子病历的技术基础结构化电子病历中，最小的具有语义性的部分我们称之为数据元素，电子病历中的所有内容都由数据元素组成的，基于数据元素的结构化电子病历的技术基础主要有：1、信息标准的制定和遵从，电子病历涉及的信息标准主要有：1，信息交换标准如HL7、DICOM、IHE等，2，临床信息标准如ICD10、SNOMED等，3，外部信息标准如HIPPA、XML、国家相关标准等，这些标准中一部分是为了信息集成，另一部分是为实现基于数据元素的结构化电子病历作铺垫。2、文本病历结构化技术文本病历内容是当前病历的主要部分，是医护人员医疗思维的反映，因此具有重要意义，文本病历的结构化主要有上两个层面，一个是容器，比如入院记录，首次病程录，医嘱单等，再比如入院记录中的主诉、现病史、既往史等，这些都已经实现了，第二个层面则是内容，由于医学的复杂性，即使是一个病人，不同的医生由于认识不同，写出来的病历不一样，即使意思相同，但表述上也会有很大的差异，因此内容结构化是重点，基于数据元素的内容结构化可保证内容可检索，可利用，数据元素加上语法结构就组成了内容，实现内容结构化。3、智能模板技术智能模板技术主要为支持临床医护人员快速便捷完整地输入文本内容，减少输入中的错误，同时避免电子病历中出现“千人一面”，要，智能模板技术是基于概率和人工智能实现的，各种症状体征间都有密切联系，以SOAP来实现对病历输入的动态调用。从而实现以上目的。4、信息系统集成技术构建医院信息系统集成平台，解决异构系统的互通性，将电子病历与医院其它信息系统进行整合，集成的难点在系统对标准的遵从，通过业务规范、服务定义、服务实现、注册使用等步骤实现系统集成。三、基于数据元素的结构化电子病历的实现方案1、准备阶段这一阶段主要由业务需求分析师在医学顾问的支持下，与医院管理者、临床医护人员、系统使用者沟通，梳理业务流程，整理数据，分析相关信息标准，分析现有病历，建立电子病历的结构化模型。2、建立模型电子病历对医院信息系统的集成提出了很高的要求，电子病历的内容大部分都是来自其它系统，甚至可以说电子病历更象是一个平台，电子病历的系统模型要服从医院信息的系统模型，并融合在一起。3、系统开发⑴结构化电子病历
结构化电子病历主要是实现患者临床信息的输入、存储、检索、信息服务等，主要由：医生工作站、护士工作站、信息服务台、病历管理系统、系统维护、系统接口等组成。
⑵基础应用开发 在结构化电子病历的基础上，开发临床路径，临床医疗质量管理等方面的应用，将医疗质量管理融合在电子病历中。
⑶扩展应用开发 以前面开发的应用为依托，支持临床服务的拓展，开发远程医疗服务，开发临床决策支持系统，开发医院管理如成本核算等。
四、结论
基于数据元素的结构化电子病历是电子病历的发展方向，结构化电子病历能够为临床提供更多的支持，为医院管理提供更多的支持，为社会卫生管理提供更多的支持，将改变医生及医院重工作方式和思维，从而推动医院的信息化发展。