心电图QRS波群的五种“变态”行为

转自：http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-86007_129.html     作者：柳叶刀长

本文主要讲述心电图QRS波群形态的五种变化，包括Q波、宽大畸形、Δ波、M波、R波，由于每个“变态”行为都可能表现出多种多样的形式，在这里仅仅说说各种变态的最主要的特征，余下的还需自己多看图探索总结。

一、正常的QRS波群

QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化

1、在时间上

QRS波群正常的时间为0.06～0.10s，如图1红色曲线所示，也就是1.5到2.5小格，绝对不会超过3个小格（课本上说是0.11s，但我都是按照3个小格记得，因为半格的差别如果不是用分规测量，很难发现，而且如果QRS波起点定的不一致也会导致0.5小格的差别，因此还不如记3小格，当然对于心电专业的还是不要忽略这0.5小格）。QRS波群的第一个变态行为就是和时间有关的，所以这3小格必须记住。



图1

2、在高低上

本来想写振幅的，想想还是高低显得实在通俗，正常的QRS波群主要显示的R波和S波，在此我着重强调胸导联，如图2所示，从V1到V6到，R波是逐渐变高，S波是逐渐变低，我用了红蓝两条线表示出了R波和S波的大体趋势。

我们来看看书上是咋说的：正常人V1、V2导联多呈rS型，V1导联的R波≤1.0mV。V5、V6导联可呈qR、qRs、Rs或R型，V5、V6导联的R波≤2.5mV。在V3、V4导联，R波和S波的振幅大体相似，V1～V6导联R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。

是不是晕了，其实记住下面的图，其他的不用管它了。至于肢体导联，我总结了一点：QRS波群的主波方向应与P波的方向一致。也就是说肢体导联上P波向下，那么同导联的QRS波群主波方向也应该与之相同，否则就是异常，至于是否有意义，就得结合临床了。

最后再说一点关于高低的问题，那就是QRS波群低电压，其实就是身高先天不足呗，而且即使把R波和S波的身高加起来还是不够高，肢体导联是不够1大格（5小格），也就是刚刚≤0.5mv，胸导联是不够1.6大格（8小格），也就是≤0.8mv。



图2

二、QRS波群的“变态”行为

1、Q波

如下图所示，多数情况下是看不到Q波的，Q波是由于无电活动的心肌细胞产生，出现在R波之前，方向与R波相反，正常Q波宽度≤0.03s，Q波深度不超过同导联R波深度的1/4，否则就是病理性Q波，如果患者既往无病理性Q波，那这次新发现病理性Q波常常提示心肌已经发生坏死。



图3

2、宽大畸形

QRS波群的宽大畸形主要是指该波群时间超过0.12s,临床上常见于室性心律，其次是室性逸搏、室内差异传导，举例聊聊三者：

室性早搏：室性早搏关键在一个“早”字，提前激动的，宽大畸形的QRS波群就是室性早搏，因为提前激动，所以叫早搏，要记住“早”这个字，室性早搏也就理解个百分之八九十了，剩下的在去区分单源性或多源性，单发、偶发还是频发，以及严重的R-on-T现象。



图4

室性逸搏：室性逸搏的关键在“逸”字上，由于窦房结等心室以上太过安逸不干活，心室被迫自己发出电冲动激励自己干活，产生室性逸搏。在心电图上表现就是在经历一个较长的间歇后，心室发出一个电冲动，将心室激动起来，形成室性逸搏，具体如下图所示。



图5



图6

室上性早搏伴室内差传：下图为房早伴室内差传，在宽大畸形的QRS波前有一个提前激动的P波。具体如图：



图7



图8

3、Δ波

Δ波又叫预激波，关键在“预”字上，如下图所示，有一个预先的电冲动传导给心室，激动部分心室（下图中左侧橙色表示的部分心肌），但心室还没有完全激动起来，如果激动起来就成了早搏了，没有完全激动的心室在心电图上的表现就是在QRS波群前面出现了一个小斜坡（下图右侧橙色小三角上的斜坡）。

如果delta波与R波都是向上的，表示预先的电冲动来自左侧旁路，也就是A型预激波，反之则为右侧旁路，即B型预激波。这点判断主要是看V1导联，当然要结合其他导联。



图9



图10

4、M波

M波是指QRS波群程序“M”形态，主要见于右束支传导阻滞，V1和V2导联上出现“M”形表示右束支传导阻滞，这里的“M”形是指出现两个R波，QRS波群呈现rsR’、RSR’或rR’形态。而与V1、V2导联对应的V5、V6导联则会出现与之相对的类似导致的宽S波，具体见下图。

而判断束支传导阻滞是否完全，主要看QRS波群的时限，QRS波群＞0.12s，就是完全性的，反之就是非完全性的。具体如下图。



图11

5、大R波

这里讲的大R波包括两种，一种是R波变高大了，主要见于心室肥厚，一种是R波变宽大且有切迹，主要见于左束支传导阻滞。

（1）当V1、V2出现高大R波时，表示存在右心室肥厚，当V5、V6出现高大R波时，表示左心室肥厚，具体如下图所示。当然单纯靠这点就判断心室肥厚有点欠妥当，临床还需结合心脏超声和心脏浊音界叩诊。





图12

（2）V5、V6导联上出现宽大R波,表示左束支传导阻滞，如宽大R波且切迹的”m”型和结节性，以及单纯宽钝的R波，而对应的V1、V2导联可见大S波，具体如下图。



图13